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講演会・交流会・つどい名 病気のこどもを持つ家族のつどい *リース作り プリザーブドフラワー*

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フリガナ

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例:ヒロシマ ハナコ

参加者

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例:養護教諭

参加者

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歳)


( 続柄



例:養護教諭

病名 例:心室中隔欠損症 ※患者・家族の方は必ずご入力ください。

メールアドレス

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例:scidc@hiroshima-u.ac.jp

お電話番号

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例:082-257-5072 ※日中連絡が取れる電話番号をご入力ください。
郵便番号
例:734-8551

都道府県

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市区町村

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例:広島市南区霞
番地 例:1-2-3
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