小児肝がんとは

    乳児の肝臓に発生した肝芽腫のCT横断像(左)、前断像(右)と切除した腫瘍(中央)

小児肝がんは、小児期に肝臓の中に悪性(がん)細胞ができる疾患で、代表的なものとして次の2種類が挙げられます:

 
  • 肝芽腫: 小児期に特有の肝がんで、通常5歳未満の小児に発生します。
  • 肝細胞がん: 成人にも診られる肝がんで、あらゆる年齢の小児に発生します。

これらの原発性肝がん(最初に肝臓に発生するがん)のことを小児肝がんといって、本研究グループではこれらの治療法について記載しています。転移性肝がん(神経芽細胞腫の肝転移、など他の部位から発生したがん細胞が肝臓に転移してできたもの)や、肝臓にできる横紋筋肉腫などの治療法については、本研究グループでは原則として扱っていません。

特定の疾患や障害をもつ小児では、小児肝がんの発生リスクが高くなります。
肝芽腫の危険因子には以下のようなものがあります:

  • 家族性腺腫性ポリポーシス(FAP)
  • ベックウィズ‐ヴィーデマン症候群
  • 出生時の体重が非常に低い。


肝細胞がんの危険因子には以下のようなものがあります:

  • B型肝炎かC型肝炎にかかっていること。これらのウイルスが母親から子供へ感染した場合に問題となります。
  • 胆汁性肝硬変やチロシン血症などの特定の疾患によって肝臓に損傷を受けていること。
      
小児肝がんの徴候として考えられるものに、腹部のしこりと腹痛、発熱があります。
 症状は、腫瘍が大きくなるほどより多く出現します。以下のような症状がある場合は医師の診察を受けてください:
  • 痛みを伴わない腹部、特に右上腹部のしこり。
  • 腹部の腫れや痛み
  • 原因不明の体重減少。
  • 発熱が続く。
  • 食欲減退。
  • 思春期の早発(男児)。
  • 嘔吐、嘔気。

小児肝がんの発見と診断には、肝臓と血液を調べる検査法が用いられます。
以下のような検査法や手技が用いられます:

  • 病歴聴取と診察:しこりなどの通常みられない病的な徴候を含めて、総体的に身体を調べる。患者さんの健康習慣や過去の病歴、治療歴も調べます。
  • 血清中の腫瘍マーカー検査:採取した血液を調べて、臓器や組織、腫瘍細胞などから血液中に放    出された小児肝がんに特徴的な物質(腫瘍マーカーといいます)の量を測定します。小児肝がんでは、血液中のα-フェトプロテイン(AFP)と呼ばれる物質の濃度か上昇します。また、β-ヒト絨毛性ゴナドトロピン(β-hCG)と呼ばれるホルモンの濃度や、肝が産生するコレステロール値が上昇することがあります。ただしAFPの値については、出生直後は正常児でもかなり高い値を示しますし、他の種類のがんやがん以外の病態(肝硬変や肝炎など)でも上昇してくることがあります。 これらの区別のために、AFPのタイプを調べることもあります。
  • 血液検査: 血液を採取して以下の項目について調べる検査法:
    • 赤血球の数、白血球の数、血小板の数。肝芽腫では血小板を作り血小板増加因子を産生するものでは、血小板増多が見られます。
    • 赤血球内のヘモグロビン(酸素を運搬する蛋白)の量。
    • 血液サンプル中の赤血球が占める割合。
  • 肝機能検査:肝臓から血中に放出される特定の物質の濃度から肝臓の機能を推定する検査法。肝がんでは、正常の肝細胞や胆道を圧迫あるいは傷害するために、これらの値が正常値よりも高く出ることがあります。
  • 腹部X線:腹部の臓器のX線検査。X線は放射線の一種で、これを人の体を通してフィルム上に照射すると、そのフィルムには肝臓の大きさや石灰化の画像が検出されます。
  • 超音波検査:超音波を内部の組織や臓器に反射させ、それによって生じたエコーを利用する検査法。このエコーによって肝臓の中の腫瘍が描き出されます。 また、肝臓内の静脈や門脈などの血管と腫瘍の関係、下大静脈や胆管との関連も検討できます。
  • CTスキャン(コンピューター断層像):体内の領域を様々な角度から撮影して、精細な連続画像を作成する検査法。画像はX線装置に接続されたコンピュータによって作成されます。場合によっては臓器や組織、血管や胆道をより鮮明に映し出すために、静脈内に造影剤を注射したり、患者さんに造影剤を飲んでもらったりすることもあります。小児肝がんでは通常、胸部と腹部に対するCTスキャンが実施されます。 現在では、コンピューターで3次元構築することで、腫瘍の位置や、血管・胆管との関係を検討することができます。
  • MRI(磁気共鳴画像法):磁気、電波、コンピューターを用いて体内領域の精細な連続画像を作成する検査法。この検査法は核磁気共鳴画像法(NMRI)とも呼ばれています。
  • 血管造影:足の付け根の太い動脈を刺して、そこから細い管を肝臓に入る動脈の近くまで入れます。その管を通して、造影剤を注入しながら、レントゲンを撮影するもので、肝臓の中の腫瘍へ血液を送る血管や、血液分布を調べます。また、肝臓は、腸で吸収した栄養分を肝臓に送るために一旦腸管を通った血液が門脈という血管となって肝臓に流入します。このため肝臓には、酸素が送られる動脈とは別に門脈という血管が存在し、この門脈の状態も調べることができますし、肝臓から出て行く肝静脈の状態も検察できます。
  • 生検:がんの徴候を調べる顕微鏡検査のために細胞や組織を採取することです。腫瘍の切除または観察のために手術が実施される場合には、その最中に組織サンプルの採取が行われます。また、太い針をおなかの外から刺して、腫瘍の一部を抜き取ることも行われています。病理医が採取されたサンプルを顕微鏡で観察し、肝がんの有無を調べます。

因子によって予後(回復の見込み)や治療法の選択肢が変わってきます。
予後(回復の見込みと治療の選択を左右する因子には以下のものがあります。

  • 手術によって腫瘍を完全に摘出できるか。 肝がんの種類(肝芽腫か肝細胞がんか)
  • 新たに診断されたがんか、再発か。
  • AFPの値が著しく低いか


予後を左右する因子には以下のようなものもあります:

  • がん細胞の特徴(顕微鏡で観察したときの外観)。
  • 化学療法の開始後にAFPの血中濃度が低下するかどうか。

小児肝がんでは、腫瘍が小さく手術によって完全に摘出できるならば、治癒も望めます。肝芽腫では、肝細胞がんと比べて、完全摘出が可能な場合が多くなっています。 手術で完全に摘出することができそうながんでも、手術の前に化学療法を行ってから手術を行う治療法をJPLTでは推奨しています。この方法によって、治療成績が向上しており、欧州のグループも同様の治療法で成果をあげています。

小児肝がんの病期
小児肝がんの診断がついた後には、がん細胞の肝臓内での拡がりや他の部位への転移の有無を明らかにするために、さらに検査が行われます。

がんの肝臓内での拡がりや他の部位への転移の有無を調べていくプロセスは、病期分類と呼ばれます。この病期分類の過程で集められた情報を基に病期が判定されます。治療計画を立てる上では病期を把握しておくことが重要になります。

小児肝がんの病期分類システムには、以下の2つがあります。

  • 術後(手術実施後の)病期分類:腫瘍の観察または摘出を目的とした手術の実施後に体内に残存している腫瘍の量を基準とした病期(日本小児外科学会分類など)。
  • 術前(手術実施前の)病期分類:肝臓全体を4つに分けた区域(4区域)のそれぞれにおける腫瘍の拡がりの有無(MRIやCTなどの画像検査法によって判定される)を基準とした病期。この病期分類法はPRETEXTと呼ばれ、JPLTではこの分類を現在用いています。


病期分類の過程では以下のような検査法や手技が用いられます:

  • CTスキャン:体内の領域を360度の方向から撮影して、精細な連続画像を作成する検査法。画像はX線装置に接続されたコンピュータによって作成されます。場合によっては臓器や組織をより鮮明に映し出すために、静脈内に造影剤を注射したり、患者さんに造影剤を飲んでもらったりすることもあります。この検査法は、コンピュータ断層撮影やコンピュータ体軸断層撮影とも呼ばれます。
  • MRI(磁気共鳴画像法):磁気、電波、コンピュータを用いて体内領域の精細な連続画像を作成する検査法。この検査法は核磁気共鳴画像法(NMRI)とも呼ばれます。
  • 超音波検査:高エネルギーの音波(超音波)を内部の組織や臓器に反射させ、それによって生じたエコーを利用する検査法。このエコーをもとにソノグラムと呼ばれる体内の組織の映像が描き出されます。
  • 生検:腫瘍の一部を採って、細胞や組織を検査する方法です。腹部の小切開による手術や、太い針で抜き取る方法があります。JPLTでは、腫瘍組織は、中央病理診断といってJPLTに所属し、小児肝がん専門の病理医によって診断を行い、各施設の病理の先生と連絡して、正しい診断を行う方策をとっています。
  • 手術:腫瘍の観察や摘出を目的として手術が実施される。手術の際に摘出された組織は病理医によって検査されます。

JPLTの手術前の小児肝がんでは以下の病期分類が用いられます:
PRETEXT I期

I期では、肝臓の4区域の1つのみにがんが認められます。

PRETEXT 2期
II期では、肝臓の4区域の隣り合う2つにがんが認められます。

PRETEXT III期
III期では、肝臓の4区域の隣り合う3つにがんが認められるか、もしくは肝臓の4区域の隣り合わない2つにがんが認められます。

PRETEXT IV期
IV期では、4区域の全てにがんが認められます。

再発小児肝がん

再発小児肝がんとは、治療後に再び悪化(再発)したがんのことをいいます。再発は、肝臓内に起こることもあれば、体の別の部位に起こることもあります。

治療選択肢の概要
小児肝がんの患者さんには様々な治療法が存在します
小児肝がんの患者さんは様々な治療を受けることができます。その中には標準治療(現在使用されている治療法)もあれば、臨床試験で検証中のものもあります。治療法の臨床試験とは、現在用いられている治療法の改善や、がんの新しい治療法に関する情報収集を目的とした調査研究のことです。新しい治療法が標準治療よりも優れているということが複数の臨床試験から示されると、その新しい治療法が標準治療となります。

小児ではがんの発生がまれであるため、小児が肝がんを発症した場合は例外なく臨床試験への参加を検討すべきです。臨床試験は本邦各地で行われています。この試験への参加を希望されるときは、JPLT参加施設に御相談ください。がん治療の選択では、患者さんとご家族に医療チームが加わって最適な治療法を決定していくのが理想的な形となります。

小児肝がんの治療では、このまれな小児がんの治療に熟練した複数の医師で構成されるチームによって、患者さんごとの治療計画が作成される必要があります。
この疾患の治療は、小児腫瘍医(小児のがん治療を専門とする医師)が統括することになります。小児腫瘍医は、特定の医療分野を専門とする小児科医や、肝がんの小児の治療に精通した小児科医に協力を求めることがあります。さらに、肝臓手術の経験豊富な小児外科医が治療に参加することが特に重要になります。この他にも、以下のような専門医や専門家が治療に参加します:

  • 放射線腫瘍医。
  • 小児専門看護師。
  • リハビリテーション専門家。
  • 心理士。
  • ソーシャルワーカー。


標準治療として以下の3種類が用いられています:
手術
可能な場合は、手術によるがんの摘出が行われます。

  • 肝部分切除術:肝臓のがんに侵されている部分を切除する手術。切除の方法としては、組織の楔状切除(一部分をくさび型に切除する方法:この方法は再発が多く推奨されません)、肝葉。肝区域(肝臓を血液の流れから4区域、左右二葉に分けています)切除、などがあります。
  • 全肝切除術と肝移植:肝臓全体を切除して、代わりとしてドナーから提供された健康な肝臓を移植する治療法。肝移植は、がんが肝臓の外部には拡がっておらず、かつ肝臓のドナーがみつかった場合に行われます。肝臓の提供を待たなければならない場合は、必要に応じて他の治療が実施されます。 欧米では、死体肝移植が行われ成績をあげていますが、本邦で主流の生体肝移植は2010年から保険適応となりました。
  • 転移巣切除:肝臓の外部(周辺組織や肺、脳など)へ転移したがんを切除する手術。


多くの場合、腫瘍を小さくして摘出しやすくするためや、手術による腫瘍細胞の飛散を防止するために、手術の前に化学療法が実施されます。このような治療は術前補助療法と呼ばれます。たとえ医師が手術の際に確認できる全てのがんを切除したとしても、残っているがん細胞を全て死滅させるために、術後に化学療法を実施する場合がほとんどです。この手術の後に行われる治療は、術後補助療法と呼ばれます。


化学療法
化学療法は、薬を用いてがん細胞を殺傷したりその細胞分裂を妨害したりすることによりがんの増殖を阻止する治療法です。化学療法が経口投与(飲み薬)や静脈内または筋肉内への注射によって行われる場合、投与された薬は血流に入って全身のがん細胞に到達します(全身化学療法)。脊柱内や臓器内、もしくは腹腔などの体腔内に薬を直接注入する化学療法では、薬はその領域のがん細胞に集中的に作用します(局所化学療法)。多くは、全身化学療法ですが、TACEといって、肝臓に流入する動脈に塞栓剤(血管を詰めて流れなくする薬)とともに、化学療法薬剤を局所に注入する治療法があります。この肝動脈(肝臓へ酸素を含む血液を供給している主要な動脈)化学塞栓療法は局所化学療法のひとつで、小児肝がんの治療に用いられています。この方法では、抗がん剤がカテーテル(細い管)を通して肝動脈に注入されます。その薬剤には動脈を詰めてしまう物質が混ぜられており、それによって腫瘍への血液の供給が遮断されます。その結果、抗がん剤の大部分が腫瘍の近くにとどまり、体内の他の部位へ送られる抗がん剤の量が少なくなります。動脈を詰まらせるために用いられる物質の種類によって、その閉塞は一時的なものにもできますし、永続的なものにもできます。この治療法は、肝がんが破裂して出血しているときに、緊急に止血の目的で行われることもあります。その結果、腫瘍の増殖に必要な酸素や栄養分が腫瘍まで到達できないようになります。肝臓への血液供給については、胃や小腸からの門脈を介した血流によって引き続き維持されます。

複数の抗がん剤を用いる治療法は併用化学療法と呼ばれます。化学療法の実施方法は、治療中のがんの種類と病期によって異なってきます。


放射線療法
放射線療法は、高エネルギーX線などの放射線を利用してがん細胞を死滅させる、がんの治療法です。放射線療法には2種類のものがあります。外照射療法は、体外に設置された装置を用いてがんに放射線を照射する方法です。内照射療法は、針やシード、ワイヤー、カテーテルなどの器具の中に放射性物質を封入し、腫瘍の内部かその付近に直接留置する方法です。放射線療法の実施方法は、治療中のがんの種類と病期によって異なってきます。



   
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