泌尿器科学 Urology

. 解剖学的事項
以下の3つの解剖学的な部分に分けられる。

1)後腹膜腔 retroperitoneal space
副腎 adrenal gland
腎周囲 peri-renal
尿管周囲 peri-ureteral
膀胱周囲 peri-vesical

2)尿路 urinary tract
腎臓 kidney
尿管 ureter
膀胱 bladder
尿道 urethra

3)男子生殖器 male genital organs
前立腺 prostate
精嚢腺 seminal vesicle
精管 vas deferens
精索 spermatic cord
陰嚢 scrotum

. 症候論
1. 疼痛 Pain
1) 側腹部痛
腎および尿管が疼痛の原因:@尿流停滞によって尿路(腎および尿管)が拡張、伸展して疼痛が生じる。この場合、尿路伸展の時間的経過と疼痛の程度が関連する。A腎動静脈の閉塞による腎乏血でもCVAの疝痛を生じる。
2) 陰嚢部痛
精巣の突発性乏血(精索捻転症)が重要。
2. 尿量(24時間尿量)
腎臓で産生される尿は、生体の水分や電解質を調節すると共に、クレアチニンなどの老廃物を排泄して、生体の恒常性を保つ。
正常成人の1日尿量は、約1L(男:1,000 - 1,500 ml、女: 900 - 1,200 ml)。 2,000 ml/日以上、連日を多尿( polyuria)、400 ml/日以下を乏尿(oliguria)、100 ml/日以下を無尿(anuria)という。
3. 排尿の異常
1) 頻尿 Pollakisuria
正常成人の排尿回数は4 - 7 回/日(10回以下)であるが、@ 膀胱容量の減少、A 尿量の増加、が原因となって排尿回数が増加する。この状態を頻尿という。

@ 膀胱容量の減少(1回排尿量の減少)
a) 急性膀胱炎;膀胱粘膜の被刺激性増大
b) 前立腺肥大症;多量の残尿の存在のために有効な膀胱容量が減少
c) 前立腺肥大症;尿流閉塞による膀胱利尿筋の代償性肥大
d) 妊娠、子宮筋腫;膀胱の圧迫
e) 間質性膀胱炎;広範な膀胱壁の線維化で膀胱壁の伸展性が低下(萎縮膀胱)
f)神経性頻尿;心因性の不安定膀胱
A尿量の増加(1回排尿量は正常)
a)糖尿病、慢性腎不全;ネフロンあたりの溶質量の増加( 浸透圧利尿)
b)尿崩症; 抗利尿ホルモンの減少
    
2)排尿困難 Difficult voiding
@排尿開始時間の遅延 、A尿勢の低下などの症状を総称して排尿困難という。原因としては、|前立腺肥大症や尿道狭窄といった下部尿路の機械的な閉塞、}膀胱利尿筋障害などの下部尿路の機能的閉塞、に大別される。これが高度となると、尿が体外へ排出されない尿閉(urinary retension)となる。

@排尿開始時間の遅延 Slow starting (of urination)
A尿勢の低下     Forceless stream
B排尿時間の延長   Prolonged voiding time
C尿線の途絶     Dribbling
D尿線の細小化    Thin stream

3)排尿痛 Painful urination, Miction pain
主として下部尿路(膀胱、尿道)の炎症によって生じる。
4)尿失禁 Urinary incontinence
不随意の尿漏出をいう。@咳、くしゃみなどの腹圧上昇時に生じる腹圧性尿失禁、A尿意を感じるとすぐ排尿してしまい、我慢できない切迫性尿失禁 、B多量の残尿が膀胱内に存在、膀胱容量を越えて溢れ出る溢流性尿失禁、C高緊張性の神経因性膀胱などで、不随意の利尿筋の収縮によって生じる反射性尿失禁 、などがある。

@腹圧性尿失禁 stress incontinence
A切迫性尿失禁 urgency incontinence
B溢流性尿失禁 overflow incontinence
C反射性尿失禁 neurogenic incontinence
D真性尿失禁 true incontinence

4. 尿の性状の異常
正常人の尿は淡黄色、清透である。混濁尿の原因としては、1) 病的意義は低い塩類尿、2) 尿中に赤血球数が明らかに増加する血尿 、3) 尿中に多核白血球数が明らかに増加する膿尿、4) 尿路とリンパ管の異常交通によってリンパ液が尿中へ混入する乳糜尿、がある。特に、中年以降の症状のない血尿(無症候性血尿)では、尿路悪性腫瘍を疑って検査を進めることを忘れてはならない。 その他にも、尿混濁は直接には来さないが、病的な意義のあるものとして、5) 細菌尿、 6) 蛋白尿がある。
1)塩類尿 Crystalluria
a)加熱により清透となる:尿酸塩
b)酢酸添加により清透となる
  気泡を発しない:燐酸塩
  気泡を発する:炭酸塩
c)2 %塩酸添加で清透となる:蓚酸塩
d)1%苛性ソーダ添加で膠状となる:膿尿
e)エーテル添加で混濁が減少する:乳麋尿
2) 血尿 Hematuria 
a) 程度
(1) 顕微鏡的血尿 microscopic hematuria
高倍率視野 (400倍)あたり2個以上
(2) 肉眼的血尿 macroscopic hematuria
0.1%以上:淡赤色、軽度混濁
0.5 - 1 %:赤色混濁、中等度
1 %以上:暗色調、高度、血塊あり
b) 部位
(1) 排尿初期:尿道
(2) 排尿終末時:膀胱頚部、後部尿道
(3) 全血尿:膀胱、尿管、腎臓
3) 膿尿 Pyuria
尿中に5個/HPF以上の多核白血球数の増加を有意の膿尿といい、有意の膿尿を有する患者の約3/4に尿路感染症がありうる。
4) 乳糜尿 Chyluria
リンパ液が尿中へ混入して乳白色に混濁、高度例ではゲル状の塊を伴う。
5) 細菌尿 Bacteriuria
尿中に細菌の存在することをいうが、細菌数105/ml以上を有意の細菌尿といい、尿路感染症の確定診断に重要である。
6) 蛋白尿 Proteinuria, Albuminuria
正常人では、尿中に10 mg/dl以下の微量の蛋白が排泄されている。しかし、1日総排泄量が150mg以上になると、病的と考えて検査を進める。なお、運動、発熱、寒冷などの@生理的原因による蛋白尿、とA病的な蛋白尿にわけられる。
 
病的蛋白尿の原因と蛋白尿の程度の特徴
腎実質疾患;蛋白尿、高度
尿路結石、水腎症、尿路感染症;蛋白尿、軽度
7) 気尿 Pneumaturia
尿中に気泡混入。@カテーテルや膀胱鏡挿入時に空気が混じる非病的なものとA尿路と腸管の異常交通、ガス産生細菌による尿路感染症、が原因としてある。
        
。. 検査
1.尿および分泌物の検査
尿の性状を検査するには、尿混濁の有無とともに試験紙を用いて化学的に半定量する。
1) 一般的尿検査法 Routine urinalysis
尿のpHは、弱酸性〜弱アルカリ性まで広い範囲でありうるが、通常はpH 6前後の弱酸性である。尿蛋白、尿糖、尿潜血については、試験紙(テステープ)にて化学的に半定量する。 尿沈渣は、1,500 rpm, 5minの条件下に遠心沈殿し、顕微鏡にて高倍率視野(400倍)で鏡検する。
2) 尿中細菌検査 Bacteriological examination of urine
尿の採取法は、@ 中間尿法、A尿道カテーテル法、B恥骨上膀胱穿刺法、の3つの方法があり、それぞれ長所、欠点があるので、状態に応じて選ぶ。確実な診断には、採取時の混入細菌のない検体が望ましいが、侵襲や危険度の大きい方法は避けるのが安全である。また、 尿中細菌培養法には、 起炎菌の種類を決定する同定検査、細菌数を測定する定量検査、および薬剤に対する効果を検索する薬剤感受性検査がある。

細菌検査時の尿採取法
@ 中間尿法
A 尿道カテーテル法
B 恥骨上膀胱穿刺法

3)尿の細胞学的検査
尿細胞診(urine cytology);尿路悪性腫瘍、特に膀胱腫瘍
4) 前立腺液の検査 examination of prostatic fluid
前立腺マッサージによって前立腺液を圧出、採取する
前立腺炎の診断に必須 --- Stamey's three glass method
5)精液検査 semen analysis
男子不妊症の診断、治療の指標

2. 泌尿器科的検査法
1)尿道カテーテル
尿道カテーテルの太さはフレンチスケール(French scale)で通常あらわされ、1 Fは1/3 mmのサイズである。例えば、18 Fは6 mmとなり、8Fが最も細く、2 Fづつ太くなる。種類は、導尿に用いられる@ネラトン・カテーテル、膀胱に留置する際に用いられるAバッグ・カテーテル、尿道にカテーテルの挿入が困難な時に用いられる尖端がやや細くなっているBチーマン・カテーテルがある。

@ ネラトン・カテーテル Nelaton catheter(導尿用)
A バルーン・カテーテル Foley balloon catheter(留置用)
B チーマン・カテーテル Ziemann catheter(挿入困難時)

尿道カテーテルの必須事項と禁忌
必須事項
@尿道を伸展させてカテーテルを挿入する。
A膀胱にカーテールが挿入出来たか否かは、残ったカテーテルの距離とカテーテルからの尿排出の有無で判断する。

禁忌
@留置する時のバルーンは、決して尿道で膨らませてはならない !!
Aカテーテルの挿入が困難な場合、決して無理をしてはならない
2)尿道ブジー Urethral sound ( bouginage )
尿道ブジーの太さもフレンチスケールで示されている。
3)内視鏡検査 Endoscopic examination
硬性鏡と軟性鏡があるが、硬性鏡が基本で、尿道膀胱鏡 urethrocystoscopy、尿管鏡 ureteroscopy、腎盂鏡 nephroscopyがある。
4)内視鏡的手術 Endoscopic surgery
泌尿器科手術の大半が硬性鏡による内視鏡手術である。最多のものが、前立腺切除術(TUR-P)、膀胱腫瘍切除術 (TUR-Bt)、といった 経尿道的切除術である。
a. 経尿道的切除術
前立腺切除術 transurethral resection of the prostate
膀胱腫瘍切除術 transurethral resection of the bladder tumor
b. 経尿道的砕石術
尿管結石砕石術 transurethral lithotripsy of ureteral stone (TUL)
膀胱結石砕石術 transurethral visico-lithotripsy
c. 経皮的砕石術
腎・尿管結石砕石術 percutaneous nephrolithotripsy (PNL)

3. 超音波断層検査 Ultrasonography
組織密度の差を画像としてとらえる超音波断層検査の走査法として、腎、副腎、後腹膜腔をスキャンする@経腹的走査、直腸腔内操作で前立腺や精嚢腺をスキャンするA経直腸的走査、 尿道から膀胱内へプローブを挿入してスキャンするB経尿道的走査、がある。
4. 生検
泌尿器領域で対象となる臓器は、@腎臓、A 腎盂・尿管、B膀胱、C前立腺。精巣腫瘍の生検は禁忌である!!
用いられる器具は、生検針または生検用鉗子。

@ 腎臓:超音波ガイド下に針生検
A 腎盂・尿管:尿管鏡観察下に生検
B 膀胱
 a. 経尿道的(内視鏡的)切除生検 TUR-biopsy
 b. パンチ生検 cold cup biopsy
C 前立腺:経直腸的生検が最多

5. 尿流動態検査 Urodynamic examination
下部尿路の機能を検索する検査法である。尿勢を他覚的に見る@尿流測定検査によってスクリーニングし、異常例には膀胱機能をみるA膀胱内圧検査を行う。

@ 尿流測定 uroflowmetry
 正常人; 20 ml/秒以上、30秒以内に排尿は終了
A 膀胱内圧検査 cystometry
 a. 受動的な尿貯留 accomodation:膀胱内圧の上昇に対する筋弛緩
 b. 感覚(温覚)proprioception:冷水を感知する
 c. 排尿筋緊張性 detrusor tone:利尿筋の収縮力
 d. 排尿力 voiding power:腹圧を含めた尿排出力
B 外括約筋筋電図 EMG of external sphincter

6. 腎機能検査 Renal function test
腎機能検査として、@総腎機能検査とA分腎機能検査がある。総腎機能検査としては、Cr、BUNがスクリーニングに汎用され、採尿を必要とする 内因性クレアチニン・クリアランス (Ccr)は、より正確な検査法である。フィシュバーグ濃縮試験は、脱水となり易い老人や小児では避ける。分腎機能検査は、片側腎の手術的操作を行う際には、術後の状態を予測するために必須であり、大まかな状態を知るには排泄性腎盂造影(IVU)がよく用いられ、詳細を知るには腎シンチグラフィ がある。

総腎機能検査
a. 一般的腎機能検査 Routine clinical tests
 1) 糸球体機能検査
  a) Ccr、正常;100 ml/分以上
  b) 血清クレアチニン値(Cr)
  c) Blood urea nitrogen (BUN)
 2) 尿細管機能検査
  a) PSP試験
  b) フィシュバーグ濃縮試験
b. クリアランス試験
 1) 腎血漿流量 Renal plasma flow (RPF)
 2) 糸球体濾過値 Glomerular filtration rate (GFR)

分腎機能検査
a. インジゴカルミン試験
b. 排泄性腎盂造影(IVU)
c. レノグラム Radioisotope renography
d. 腎シンチグラフィ Renal scintigraphy