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広島大学総合科学部同窓会異動届

および

同窓会名簿掲載許諾伺い

同窓会会員名簿に記載されている情報に変更がある場合は、以下に変更事 項を記入し、「届ける」ボタンを押して下さい。お手元に総合科学部同窓会会 員名簿がある場合は、巻末に添付されている専用用紙に記載し、Fax、または 郵便にて同窓会事務局までお送り下さっても結構です。

また、次回発行の同窓会名簿より掲載を希望しない項目がある場合には、 該当する項目で「名簿掲載不可」を選んで送信をしてください。

【お願い】カタカナを入力する時は, 半角カナを使わないで下さい.


以下の 3 つの項目は必ず記入して下さい.

(学生番号/入学年度/卒業年度 のいずれか。教員の場合は、「教員」とご記入下さい。)
氏名 (旧姓)
(ふりがな) (ひらがなで入力して下さい)


以下は変更のあったところのみ記載して下さい.

■ 氏名とメールアドレス
氏名 (新姓)
(ふりがな) (ひらがなで入力して下さい)
e-mail 名簿掲載不可
■ 自宅
自宅住所 名簿掲載不可
郵便番号
都道府県名
住所
自宅電話番号 名簿掲載不可
■ 勤務先
勤務先名称 名簿掲載不可
勤務先住所 名簿掲載不可
郵便番号
都道府県名
住所
勤務先電話番号 名簿掲載不可
■ 帰省先
帰省先住所 (名簿には「帰省先」としては掲載しません)
郵便番号
都道府県名
住所
電話番号
■ その他
郵便物送付先 自宅 勤務先 帰省先
連絡事項

広島大学 総合科学部 同窓会 東広島市鏡山1-7-1
soukaoba@hiroshima-u.ac.jp